“带病投保”未审查 保险公司拒赔败诉

　　2012年9月初，阳光人寿公司业务员杨某某找到李章军，给他讲金泰福保险条款，内容为年存6000元，连续交5年，身故后给付12万元，如果只交一年6000元，病故后也给12万保险金。李章军当时答复考虑几天。几天后，杨某某又找李章军，向其重复了一遍金泰福保险的情况，李表示同意购买，并在个人寿险投保书上签字。在此过程中，杨某某没有提及投保人的如实告知义务，也没有对李的健康信息进行询问，个人寿险投保书中健康信息告知栏的内容，也不是李章军填写的。2012年9月25日，阳光人寿公司将李章军在银行卡中的6000元划走，交费频率为“年交”。同年10月8日，杨某某将保险合同交给李章军。

　　2013年3月25日，投保人李章军突发脑血栓，入院治疗三日后过世。保险合同受益人、李章军的妻子吴女士向保险公司申请理赔。保险公司理赔通知书称：“经公司核实，被保人李章军存在影响承保决定的病史，投保前未如实告知，决定解除保险合同，并不退还保险费，不给付保险金”。吴女士诉至河北省故城县法院。

　　一审故城县法院判决，保险公司给付吴女士保险金12万元，并负担案件受理费。

　　保险公司不服，上诉至河北省衡水市中级人民法院称，保险公司采取了双重询问的方式，既要求代理人进行口头询问，也制定了详细的“健康信息告知表”，通过书面的方式进行了相关健康信息的询问，投保人应当对自身的健康情况进行如实告知。

　　二审法院经审理认为，《个人寿险投保书》之“健康信息告知表”加注了“如不涉及投保人保费豁免责任，则投保人健康信息告知栏无须填写”的内容。保险公司业务员杨某某出庭证实，未询问健康状况，该健康信息告知表中的对勾不是李章军打的，也不是杨某某打的。虽然李章军曾患病住院治疗，但保险公司业务员未就其健康状况进行询问，李章军并不存在故意未履行如实告知义务的情形。二审维持了一审判决。

　　说法：在投保时，被保险人已身患疾病或者进行过某类治疗，因为保险公司、投保人及其他原因未发现，而成为保险合同的保障对象，这种情形一般俗称为“带病投保”。保险公司在投保时采取“宽进”，在理赔时又“严出”，常以不诚信、未履行充分告知义务而拒赔。这种“宽进、严出”的经营现象，造成参保当事人希望获得保险保障的愿望落空，广大职工群众对此十分不满。对此，2009年版的《保险法》专门规定了“不可抗辩”条款,即保险合同成立满2年后,保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。同时也规定,保险人可以在知道有解除事由之日起30日内解除合同。

　　对于投保人告知义务的具体范围和举证责任，“保险法司法解释二”第6条也做出了规定，即“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

　　保险卡未激活，拒赔败诉

　　2013年6月22日，孙某在新华人寿保险股份有限公司河北邢台中心支公司(以下简称保险公司)，为自己的母亲刘女士购买了“意外伤害保险祥和家庭卡”，保险金额为5万元。同年7月11日，刘女士发生交通事故意外死亡。

　　孙某向保险公司提出索赔要求，保险公司以“意外伤害保险祥和家庭卡”尚未激活为由，拒绝理赔。孙某诉至河北省邢台市桥西区法院，要求保险公司依约支付5万元保险金。

　　孙某申请该保险公司代理人范某某出庭作证。范某某称，其将保险卡送到孙某家中，约定由新华人寿邢台公司负责激活，但是直至刘某发生交通事故时，一直未激活。一审法院判决，保险公司支付5万元保险金。

　　保险公司不服提出上诉，称涉案保险卡上明确记载：“请您在保险卡规定的最晚激活时间之前通过网络进行生效确认，保险卡自成功激活后第3日零时开始生效，保险合同生效后方能享受保险保障”。主张投保人孙某负有激活该保险卡的义务。因保险卡未激活，保险合同未生效。

　　二审邢台市中级法院经审理认为，无论是合同约定还是法律规定，涉案的保险合同已经成立且发生法律效力。保险公司仅以保险卡上的保险生效流程提示，来对抗双方约定的保险合同生效条件与案件事实不符，与法相悖，法院不予支持。二审判决，驳回上诉，维持原判。

　　说法：自2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称为“保险法司法解释二”)第4条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任”。

关键词：带病投保,审查,保险,拒赔