“个人税优”细则落地 商业健康险专业化经营步伐提速

“税收优惠政策的出台，是商业健康保险发展面临的难得历史机遇，但实现更好发展的关键还是要靠自己，专业化则是发展的必由之路，专业服务能力是核心竞争力。”8月20日，中国保监会相关部门负责人就《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》（以下简称《办法》）答记者问时强调，为保障个人税收优惠型健康保险业务试点顺利开展，保监会在充分征求相关部委、保险行业意见的基础上制定上述《办法》，不仅对个人税优健康保险业务的经营条件提出了明确要求，而且从促进专业化经营的角度对个人税优健康保险的产品设计作出相应规范。

尽快补齐医保体系“短板”

近年来，保险业大力发展商业健康保险，积极参与医药卫生体制改革，服务医疗保障体系建设。据了解，目前已有100多家保险公司开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，包括2300多种产品。据保监会统计，仅2015年上半年，保险业就实现商业健康保险保费收入1245.88亿元，同比增长39.53%。2009年至今，商业健康保险累计支付赔款超过2400亿元，为投保人积累了超过3500亿元的医疗保障资金。

“商业健康保险的发展一方面满足了人民群众多样化、多层次的医疗保障需求，提高了群众的医疗保障水平，缓解了‘看病难、看病贵’问题，另一方面，也减轻了基本医保的压力，对全民医保体系的建设起到了积极作用。但总体来看，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险发展一直比较滞后，作用发挥有限，是全民医保体系中的‘短板’。”谈及《办法》出台的背景，保监会上述负责人称，尽快补齐商业健康保险这一“短板”，既是当前深化医改的要求，也是完善全民医保体系的题中之义。而且，从国际经验来看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一。

强调专业化经营理念

“不下工夫提高专业化水平，不转变粗放型经营模式，会造成行业发展的停滞甚至倒退。保险业应当以个人税优健康保险业务为契机，推动健康保险专业化水平的提升。”上述负责人告诉记者，近10年来，保险公司对健康保险的专业化发展不断进行探索，取得了较好的成效，健康保险的专业能力不断提升，但部分保险机构还存在只重保费规模、轻视专业能力建设，以普通寿险的经营方式来运作健康保险的现象。健康保险是人身保险业务的类别之一，与寿险业务在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同，要推动健康保险的发展，就必须遵循其经营特征和内在发展规律，必须走专业化发展道路。

记者在采访中获悉，正是出于“促进健康保险专业化经营”的初衷，《办法》对个人税优健康保险业务的经营条件提出了明确要求：一是除专业健康保险公司外，其他人身保险公司应设立健康保险事业部；二是要具备相对独立的健康保险信息管理系统并与商业健康保险信息平台对接；三是要配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%。

当记者问及健康保险事业部具体指什么，为什么要设立健康保险事业部时，上述负责人称，事业部与公司职能部门不同，一般是指在公司宏观领导下，具有经营管理职能并实行独立经营、独立核算的部门。《办法》之所以提出要设立健康保险事业部，其目的是为推动商业健康保险实现专业化经营。一方面，设立健康保险事业部可以将健康保险与其他人身保险业务分开，推动保险公司增加对健康保险特殊性的认识，积极探索健康保险的专业化路径，不断提高专业服务能力；另一方面，目前商业健康保险越来越深入地参与到医保体系建设，设立健康保险事业部，实行独立经营、独立核算，可以保证经营管理的透明、公开，更好地服务国家医改全局。

打破传统商业险规则

按照《办法》明确了的产品管理原则，保险公司不仅应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保并保证续保，而且，个人税优健康保险产品应采取万能险方式且包含医疗保险和个人账户积累两项责任、医疗保险简单赔付率不得低于80％。对于设定这些产品管理原则的原因，保监会上述负责人称，“不得拒保”的规定突破了商业健康保险的一般规则，如此规定主要是基于公平性，因为国家的税收优惠政策是针对所有纳税人的，也就是说只要是纳税人都可以购买个人税优健康保险产品，而且国家给予保险业税收优惠政策，实际上是将一定的财政收入让渡给保险业，保险业应主动承担起减轻医疗负担、服务医改的社会责任，做到应保尽保。设置个人账户则是为了吸引更多的年轻人投保，以使更多的人享受到国家的优惠政策，同时，也可为被保险人积累一笔医疗费用，减轻被保险人退休后的医疗负担。至于“医疗保险简单赔付率低于80％的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户”的规定，主要是为了督促保险公司加强赔付管理，做到应赔尽赔，使被保险人最大程度上受益。

上述负责人同时强调，试点产品仅限于医疗保险，主要是基于以下两个方面的考虑：一方面，医疗保险是以医疗行为的发生为给付条件的险种，保险公司作为支付方，可以通过医疗保险介入到医疗行为的管控中，切实发挥保险公司的优势，规范医疗行为，降低不合理的医疗费用，真正参与到医改进程中。另一方面，当前人民群众排在第一位的保险保障需求就是医疗保险，而且医疗保险的赔付概率也比其他健康险要高，因此，将试点产品限于医疗保险的安排，不仅有利于满足最广大人民群众的保障需求，而且有利于试点的顺利推进。不仅如此，为有效参与医疗行为管控、减少不合理医疗费用，《办法》要求保险公司应与医疗机构加强合作，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理，同时规定保险公司应严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题报告投保人和政府有关部门。

关键词：商业健康保险，办法，临床路径，个人账户，健康险，专业化经营，提速，