河南明年全面实施困难群众大病补充医疗保险制度

　　本报记者王平

　　为着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，使大病患者得到及时有效救治，省政府常务会议近日审议通过了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》。记者11月30日获悉，根据部署，从2017年1月1日起，我省将全面建立覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度。

　　给困难群众“定制”医保

　　根据最新统计，在我省建档立卡的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的高达42%，个别地区已超过50%。而大病补充医疗保险制度，是在城乡居民基本医保和大病保险制度的基础上，对困难群众等特殊群体的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项制度，也是精准实施医疗卫生脱贫攻坚工程的重要内容。

　　“与属于普惠制的城乡居民基本医保、大病保险不同，大病补充保险是特惠制，即针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。”省医改办专职副主任张若石说，通过开展大病补充医疗保险，我省将为困难群众建立起由基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助构成的完善的医疗保障体系，这项制度设计在国内尚无先例，是我省对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索。

　　据介绍，大病补充保险的保障对象为农村建档立卡的贫困人口和城镇特困人群等困难群众，保障对象需由扶贫办与民政部门共同界定。

　　花得越多报得越高

　　我省大病补充保险将采取政府出资购买服务、商业保险机构承办的方式运行。2017年，大病补充医疗保险将按照每人年均60元的标准筹集资金。按此标准，困难群众合规住院费用报销比例能够达80%左右，高于普通城乡居民约10个百分点。

　　困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险按规定报销后，将由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。“目前大病补充保险的报销范围与城乡居民大病保险一致，以后将适时把没有列入医保目录但治疗必需的费用纳入报销范围。”省医改办综合组处长赵丽娟说。

　　考虑到困难群众收入偏低，大病补充保险的起付线暂按3000元标准设定，并按照自付合规费用高低实行分段报销，原则上“花得越多，报得越高”。具体报销比例为：3000元以上～5000元部分按30%的比例报销，5000元以上～1万元部分按40%的比例报销，1万元以上～1.5万元部分按50%的比例报销，1.5万元～5万元部分按80%的比例报销，5万元以上按90%的比例报销。

　　那么，如果困难群众住院看病，经过基本医保、大病保险报销后，剩余自付合规医疗费用低于起付线3000元，该怎么报销？赵丽娟解释说：“只要是在一个年度内，累计超过3000元的合规自付费用，就可享受大病补充医保报销，报销限额不设封顶线。”

　　省级统筹合理控费

　　为与城乡居民大病保险相衔接，我省大病补充保险将实行省级统筹，并实现信息对接、统一经办、即时结报。

　　在保障困难群众医疗需求的同时，我省把合理控制医疗费用作为整体制度设计的关键一环。一是实行“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度，按照基层医疗卫生机构——二级医院——三级医院的顺序逐渐转诊；二是通过开展健康签约服务，由签约医生团队提供基本的医疗、公共卫生和健康管理服务；三是控制不合理医疗费用，规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担，且不计入大病补充保险报销范围。

　　同时，我省还将强化对医疗机构的监管，切实保障医疗费用的合理利用。

关键词：困难群众,保险制度,报销,费用,医保