收了钱就变脸 揭秘保险公司拒赔"潜规则"

　　“买的时候有一万个理由让你买,拒赔的时候也有一万个理由”。近日,一家国内知名门户网站所做的保险调查中网友对商业保险业的吐槽刷了屏。我国的保险业近年来发展迅猛,据2016年最新统计,保费收入连续三年大增。但耀眼的数据背后,保险业也存在粗放发展的问题。保险代理人数量激增带来了保费的不断上涨,然而服务跟不上、理赔难、拒赔官司激增也成为保险业广受诟病的问题所在。在法院受理的保险合同纠纷中,保险公司的胜诉比率较低。业内人士表示,商业保险公司的本质是追逐利润,因此在有些做法上有不规范之处,而消费者在买保险时一定要擦亮双眼,谨慎对待合同,一旦遇到拒赔,要据理力争,尽量争取自己的权益。

　　-案例一

　　修车费高于市值遭拒赔

　　去年4月份,市民倪先生在永安财产保险股份有限公司青岛分公司为自己的爱车购买了车辆损失险、第三者责任险、不计免赔特约险、机车辆损失险,保险金额为67900元。

　　2015年10月31日19时10分,倪先生的朋友阎先生开他的车与桥头发生碰撞,致使车辆损坏。经青岛市公安局交通警察支队李沧大队认定,阎先生承担事故全部责任。倪先生在得知事故后报警的同时也通知了保险公司。

　　由于车辆损毁严重,倪先生修车花了39000多元,加上评估费一共是4万余元,可他没想到,找保险公司理赔时却遭遇了拒赔。保险公司给出的理由是定损的价格过高,理赔车辆现在的实际价值只有33000元,而索赔金额已经高于汽车本身的价值。多次协商未果,倪先生随即将该保险公司起诉到法院。

　　李沧法院审理认为,倪先生向保险公司投保机动车损失险、不计免赔特约险等险种,保险合同依法成立并有效,对双方当事人均具有法律约束力。原被告争议的焦点问题是被告应当赔付原告保险金的数额。

　　法院依法确认保险车辆损失为39435元。据合同条款中规定,车辆损失的计算方式为:车辆出厂日期为2009年3月6日,新车购置价为67900元,事故发生日期为2015年10月31日,至事故发生时折旧79个月,月折旧率为0.6%,事故发生时被保险车辆的实际价值系35715.4元。原告主张的车辆损失超过该车实际价值,李沧法院认为应按照保险车辆实际价值35715.4元来确定保险赔偿金额。李沧法院一审判决永安财产保险股份有限公司青岛分公司赔付倪先生保险金人民币35715.4元。认证费人民币1000元。

　　-案例二

　　新农合报销,保险不赔了

　　2013年5月,平度市蓼兰镇后宅家村民委员会为包括张女士在内的二十多人投保团体意外伤害保险,医疗费的保险金额为10000元,赔付的方法为医疗费超过10000元按医疗费10000元赔付,未超过10000元在实际花费的数额内减100元,按90%赔偿。保险期间为一年,受益人为张女士。

　　2013年9月8日,张女士因从事家务不慎从梯子上摔下,腰部受伤,经平度市人民医院诊断为腰椎压缩性骨折入院治疗9天,花医疗费37859元,张女士在平度市农村合作医疗管理中心统筹范围内报销15815元。

　　事发后,家人拿着保险合同和病例等材料找投保的平安养老保险股份有限公司青岛分公司理赔时却遭到了拒赔。理由是:张女士的合理医疗费已由农村合作医疗全部赔偿,被告不应再承担保险责任。张女士只好将该保险公司告上法庭。

　　平度法院认为,当事人之间签订的人身保险合同合法有效,被告承担给付责任的性质应为费用报销型,不是原告主张的定额给付型。被告应在原告实际花费医疗费的范围内扣除原告自费应付部分14966.17元和原告在平度市农村合作医疗管理中心报销的15815.02元,被告应向原告赔偿7707.89元。据此,平度法院判决平安养老保险股份有限公司青岛分公司赔偿原告张女士经济损失7707.89元。

　　宣判后,保险公司不服,上诉至市中院,要求撤销原判,驳回被上诉人诉讼请求。市中院审理后认为上诉理由不成立,驳回上诉,维持原判。

　　-案例三

　　隐瞒病情,拒赔还不退费

　　2011年9月,市民黄女士在太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司投保了重大疾病保险,保险金额为6万元,保险期间为终身。

　　2012年7月,黄女士突发疾病住院,经诊断为“脑出血并破入脑室；高血压”,住院17天。黄女士出院后要求保险公司按保险合同赔付6万元。保险公司给出的答复是,因黄女士隐瞒了其2011年4月28日患冠心病住院的事实,属于故意不履行如实告知义务,该保险公司于2013年4月1日通知黄女士解除了保险合同,对保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保费。双方协商不成,黄女士将保险公司告上法庭。

　　即墨法院审理查明,2011年9月9日,原告与被告签订了金享人生终身寿险(分红型)和附加金享人生提前给付重大疾病保险合同,保险期间自2011年9月10日起至终身,投保份额6份,每份基本保险金额1万元。附加金享人生提前给付重大疾病保险条款约定,黄女士在保险合同生效之日起180天后,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(含脑出血),保险人按照有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同和附加险合同终止。

　　即墨法院认为,保险公司以黄女士未尽如实告知义务为由于2013年4月1日通知解除保险合同,符合保险法规定和保险条款的约定,但法院同时认为,冠心病(或支气管肺炎)与脑出血并破入脑室之间不存在必然的因果关系,保险公司因此拒赔法院不支持。一审判决保险公司支付原告黄女士重大疾病保险金6万元。

　　-揭秘买时把你捧上天,赔时玩失踪

　　9月28日,某知名网站发出了一篇关于是否要购买商业保险的帖子,在投票中,赞成购买的占多数,但在评论区,对保险公司服务的吐槽却占了主流。

　　“买保险的时候,业务员态度非常好,把你捧上天,一旦要理赔,业务员直接找不到了,整个过程把人当成诈骗犯各种审查各种跑断腿。”网友徐洁儿的说法得到了多数网友的认可,大家吐槽的焦点也集中在理赔难上。“买个保险,合同十几页,一般人都不会仔细看,这样就很容易掉进拒赔的陷阱。”

　　在网友的吐槽中,保险业内人员素质良莠不齐、流动频繁、服务差、霸王条款隐性条款多、投保容易理赔难、保险业务员“销售误导”等问题纷纷浮出水面。其中销售误导造成的后果就是,在推销时,业务员说得很好,导致很多客户在签订合同时不看或者一些条款看不懂,最终出现理赔问题,甚至遭遇拒赔。

　　网友“业界良心”发帖称:“我自己也在保险公司做过一年,谈谈个人的感受。首先我觉得保险不是一件坏事,但是,现在国内的保险行业的确是太不完善了,这个不完善不是保险本身,而是这个推行的制度。保险员在公司里面学得最多的,不是怎么去把保险本身了解清楚,而是怎么把保险推销给客户,保险员也不管卖出去的东西是不是真是客户最需要的,当然也不是全部保险员都这样,但大部分绝对都是这样。另外保险还有一点,也是让大家唾骂的,就是推销的时候,几乎什么都不用检查,你签字付款就行了,但出了问题理赔的时候,不让你来回折腾个三五遍你休想拿到钱,而且还有一些限制,比如出了问题,三天之内一定要打给保险公司,要是你太忙搞忘了,过了三天,那对不起,没有了……”

　　在青岛某保险公司做过保险业务员的刘女士表示,自己40多岁了,做保险业务员不限制年龄和学历也不看工作经历,只要有一定的人脉就可以做。“说实话,推广保险也不是很容易,需要一遍一遍地联系客户,签合同的时候,详细条款我自己都看不太明白。”

　　另一位保险业内人士张先生表示,现在保险业的运作模式就是大量招募业务员去推广,业务员的收入主要靠提成,要想多赚钱只能想尽办法去推销,至于后期如何理赔,公司会处理。

　　对此,网友ppz表示“保险业要发展要从提高服务水平上下功夫,尤其是在保险理赔的细节上,而不是只签了保险合同,目的就达到了,这也是中国的投保人面对理赔发怵的主要原因。”

　　对于近几年国内保险业的发展和存在的问题,对外经贸大学保险学院教授王国军分析认为,自2014年以来,受到新的保险业“国十条”等政策的支持,各地保险业的发展速度非常快。社会对保险市场的认可度在逐渐提高,尤其是这几年保险监管部门对保险消费者的保护力度也在逐渐加大,并且还建立起了一套系统化、政策化的保护机制,所以保险行业的声誉也在日益提高。一些保险业不断提高自己的能力,为老百姓提供更多的服务。在这个过程当中,保险业的服务、产品都在变好,所以它的增长速度自然就会提高。

　　但在快速增长的成绩背后,保险业也有隐忧。例如保险个人代理人数量增长过快,在个人代理人考试被取消之后,大量的代理人进入市场,增长速度非常快。代理人增长速度的大幅提高可能会在一定程度上推动保费上涨,但是效果却并不理想。因为如果代理人的质量良莠不齐,但数量却急剧增加,行业声誉就会面临很大的风险。

　　随着人们的生活水平明显提高,购买商业保险的意识也逐渐增强,因此保险合同纠纷也随之“水涨船高”。

　　在中国裁判文书网上输入关键字“保险合同纠纷”,记者看到,2003年至今,全国一共能搜索到的案件数量是165685个,其中2003年到2008年都较少,自2009年开始呈逐渐增长的态势,近3年来稳定在每年数万起的数量。

　　具体案件数量为:2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。其中青岛法院近几年能搜索到的案例总数为3104件。记者通过比对数据和采访相关法官了解到,在保险合同纠纷中以交通事故引起的诉讼为主,大概占到总案件量的近八成。

　　“这和近些年来车辆保有量的增加有关,”市中院民六庭法官林伟光表示,从目前受理的保险案件来看,市民基本上买了车就会买保险,但其他的如人身、健康和意外等保险买的数量相对较少,且出险的几率也较之车辆少得多,这是造成车损险案件纠纷较多的主要原因。

　　“这类纠纷焦点集中在对车损的定价和评估上。”林伟光介绍,对于车主找专业机构作出的车损评估报告,不少保险公司不认可,认为定价过高,从而引起了拒赔和纠纷。“但也不排除个别保险公司在没有证据的情况下拒赔,比如有一个案子是保险公司怀疑投保人酒驾,但是没有证据。这种情况下法院肯定是支持证据充分的一方。”林伟光表示,投保人起诉保险公司拒赔的案件中,总体来说法院对投保人支持的居多。

　　尽管胜诉的几率较大,然而依然有不少投保人因嫌诉讼周期长或者别的原因而放弃了主张自己的权益。业内人士表示,商业保险公司的本质是追逐利润,尽管不少拒赔案例经过法院判决后支持了投保人,但只要有投保人不去起诉维权,保险公司从中依然有利可图。

　　记者了解到,除了诉讼途径,市民还可以通过本市保险纠纷调解中心对该类纠纷进行调解。2012年12月,最高人民法院与中国保监会将青岛确立为保险纠纷诉讼与调解对工作接机制试点地区。2013年6月27日,青岛中院与青岛保监局依托青岛市保险行业协会的保险合同纠纷调解中心,成立“青岛市保险纠纷调解中心”,并向青岛市保险行业协会授牌。目前,除市中院以外,本市保险纠纷调解中心在基层法院也设有基层工作站。截至2015年6月底,当事人共申请调解867件,达成调解协议或和解534件,调解成功率62%,调解后履行率100%。

　　三大拒赔理由

　　拒赔理由之1未如实告知

　　不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”

　　事实上,这样对消费者是很不公平的。因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。

　　为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生了再以此为理由拒赔,就不能成立了。

　　今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。

　　拒赔理由之2　“观察期”免责

　　去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后,保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。

　　在健康保险中,常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。

　　目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,从最大限度防范风险的角度出发,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。

　　拒赔理由之3未及时报案

　　上海人史东驾车去外地谈生意的时候遭遇了事故,后经当地交警支队认定,史东在事故中负次要责任,应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海,并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。史东觉得自己只是晚报了一天,而且并非故意,于是起诉该保险公司要求赔偿。

　　我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”

　　然而法院认为,首先,何为“及时”,法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙,一时疏忽,并不是故意为之,该保险公司拒赔的理由显然不够充分。因此法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。

关键词：保险公司,拒赔,潜规则