稳步推进大病保险试点 为中国医改探索新路

■转型与变革：保险现代服务业新定位

□《转型与变革：中国经济和中国保险业》课题组

一、我国大病保险制度探索的方向符合国际医改大趋势

大病保险制度目标有两个：一是提升城乡居民医疗保障程度，减轻人民群众大病医疗费用负担；二是提高医保经办效率，规范医疗行为，控制医药费用膨胀。为了实现第一个目标，筹资来源于基本医疗保险基金，由政府通过招投标方式向符合经营资质的保险公司购买大病保险，符合资格要求的参保人必须参加。为了实现第二个目标，由保险公司运营大病保险项目，以加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。可以说，我国大病保险制度改革走的是强制保险与民营化结合之路。

二、大病保险制度存在的问题

大病保险是一种制度的创新，难免出现问题。

1. 大病保险涉及政府部门的利益冲突

大病保险资金源于政府人力资源与社会保障部门（以下简称“人社部门”）管理的基本医保基金，根据我们对六省市调研，各地人社部门中相当大的比例（超过了70%）不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司。

大病保险政策制定由全国医改办负责，政策的实施主要由人社部门负责，当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时，现行制度框架难以保证政策目标实现。

2．招标制问题重生

第一、大病保险招标偏重价格竞争。某些地方政府部门在实施招标的过程中，将大病保险招标视为一般政府采购，对于保险公司必要的经办管理费用不予认可。加之一部分保险公司抢占市场主导权、巩固先发优势的市场策略，竞争主要转入医疗保险价格。

第二、招标投标操作过程不够透明。大多数地区的政府部门没有公布对费率招标的测算依据，更不用说对所选定的保险费率举行公众和其他部门参加的听证会，暗箱操作容易引起恶性竞争或者滋生腐败。

第三、由政府部门购买大病保险，有违民营化初衷。大病保险属于法定保险，以德国和瑞士经验为例，消费者可以自由选择各类经办法定保险的民营机构，形成消费者制衡民营保险机构，民营保险机构制衡医疗机构的良性竞争局面。

3.控费机制尚未形成

大病保险民营化的目的是希望商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。但上述目标目前还难以落实。

第一，保险公司缺乏与医院的谈判能力。大病保险基金数额一般不超过三项基本医保基金总和的5%，缺乏对医院利益的影响力。保险公司无力单独与医院谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等。

第二，保险公司缺乏政府部门有力支持，难以介入医疗管理。

三、完善大病保险制度的建议

1. 完善领导体制

大病保险制度改革，涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多部门权力或利益，需要更高层面的协调。目前，国务院医改办负责政策制定。但2013年，原由国家发改委承担的国务院医改办职责，划入国家卫计委。而近年来，人社部与卫计委两部委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。

随着大病保险制度改革不断推进，对部门利益的触及将越来越深，建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并。一是统筹考虑包括大病保险在内的医改战略、战役、战斗层面的问题。二是抓方案，归口出台包括大病保险在内的改革方案。三要抓落实，要有时间表和目标管理，一项一项抓落实，以多种形式督促检查，指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。

2.稳步推进

城乡居民大病医保的远景，是与三项基本医保合并，实现基本医保的全部民营化。当务之急是先探索出成功模式，不可急于全面铺开。在广东湛江，保险公司已经同时经办“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”以及“城乡居民大病保险”，并与人社部门一体化合署办公平台，建议当地政府成立卫生部门、人社部门等参加的医疗管理综合办公室，引导保险公司对医院实施精细化管理，尝试推行总额预付管理，探索按病种分组付费，以及和医院谈判临床路径。探索出保险公司规范医疗行为并控制医疗费用的可复制模式，为中国医改探索新路。

在鼓励大病保险民营化的同时，不搞一刀切。当地政府人社部门不愿意保险公司经办的，可以由人社部门自己经办大病保险。在人社部门不情愿和不配合的情况下，会出现刻意压低标价导致保险公司退出竞标或者以后亏损退出，以及保险公司无力单独和医院谈判进而无力影响医疗行为，使得大病保险民营化流于形式。

3.创新机制

逐步取消招标制，尝试引入健康保险交易所作为大病保险交易平台。健康保险交易所可以实现大病保险民营化与强制保险的结合，提供多家保险机构和多层次大病保险计划供参保人选择。

关键词：保险试点,医改,临床路径,保险资金,保险计划