长期饮酒未告知保险拒赔 险企败诉后提起上诉

　　发生身故却遭遇保险要求解除合同

　　保险柜台

　　“买了寿险发生身故，却遭到保险公司要求解除合同并拒赔，一审结束法院裁定要求保险公司赔偿14万元身故金，保险公司还提起上诉。”提到这一年来的官司，梁太太和女儿都不停摇头叹气。

　　记者了解到，事情始于2011年11月，当时梁先生在业务员的介绍下买了智胜人生终身寿险， 2013年年初，梁先生发生室外死亡，被公安认定死亡原因为“自然死亡”，梁太太和女儿伤心欲绝，本以为此前买的寿险能够赔偿身故保险金14万元，但是却遭到保险公司“合同签署无效，并要求解除合同”的回应。

　　保险公司表示，梁先生在投保前存在影响公司承保决定的健康状况，而在投保时未告知，严重影响公司的承保决定。这是怎么回事？

　　疑问一：曾因酒精中毒理赔为何不解除合同？

　　原来，保险公司所说的“影响公司承保决定的健康状况”是指梁先生有长期饮酒习惯以及因大量饮酒导致严重的肝脏损害。

　　记者了解到，梁先生2011年投保时共投了14万元的智胜人生以及10万元的智胜重疾险产品，每年年缴保费4000元。事实上，其调查显示，在2011年2月12日~14日，梁先生被确诊为酒精中毒、并有脂肪肝等症状，病历也显示梁先生自己陈述曾有每日饮酒习惯，每天的饮酒量为3两至半斤。

　　保险公司认为，这是发生在投保的半年前，梁先生故意隐瞒并且否认自己有长期喝酒习惯属于恶意投保。

　　如果说发生在投保前的饮酒习惯没有被发现，那么在投保之后梁先生接连两次因酒精中毒引起的保险理赔足以让保险公司发现梁先生爱喝酒的嗜好。

　　2011年10月，梁先生因酒精中毒入院治疗，被诊断为急性胰腺炎、酒精性肝损害。病历显示梁先生当时表示其长期大量空腹喝酒，长期中上腹隐痛不适。2012年8月，梁先生再度入院，病历上载明其仍维持长期喝酒习惯，导致高空坠楼受伤。而上述两次因酒精中毒导致的住院费用，在后期梁先生申请理赔后都获得了保险公司总计5000多元的理赔款。

　　法院一审指出，依据保险法第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，险企有权解除合同；保险公司在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，却仍然收取保费的法院不予支持。

　　广强律师事务所律师汤喜友指出，梁先生投保时未向保险公司尽到如实告知义务。但合同成立后，梁先生在保险期内曾两次因一种疾病申请理赔，且申请理赔时间相距在半年内，保险公司在两次受理理赔申请时应当进一步审查投保人是否履行如实告知义务，并承担相关信息搜集工作。

　　疑问二：理赔系统自动化无人工核保不算数？

　　一审败诉后，保险公司随即提出了上诉。

　　在民事上诉状上，记者看到，险企解释前两次理赔申请迅速进行了赔付，与第三次对投保人进行调查核实后做出的拒赔并无矛盾，其表示依据最大诚信原则，相信投保人已经履行了如实告知义务。其次，因为被保险人前两次的理赔申请资料齐全、事实清楚，故保险公司依据资料进行理赔程序的赔付。但其指出，理赔自动化系统在理赔申请人提交的资料齐全、事实清楚的情况下对申请人进行自动赔付，并无人工核实，所以其并不清楚投保人存在应如实告知而未如实告知的情况。

　　在自然死亡事故发生后，保险公司依据理赔程序进行调查，才得知被保险人于投保前患有酒精性中毒与脂肪肝。

　　保险公司称，理赔自动化是公司在受理客户提交的理赔申请材料后，由录入人员录入材料的基本信息，然后系统根据条款约定自动计算产生理赔结果。自动化理赔的标准比较多，除了理赔金额外，涉及重大疾病、死亡的理赔都只能由人工审核。公司定期对自动化处理的案件进行审计，不断完善自动化理赔系统。

　　保险理赔专家指出，“核保是保险公司选择风险控制的方式，无论是自动化理赔还是人工核保理赔，险企都应该对自己的行为负责。而且根据保险法的相关规定，自保险合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同，发生保险事故也应当承担赔偿责任。”据介绍，此案已经递交中院。

　　提醒

　　投保人应当履行“如实告知”原则

　　保险理赔人员指出，除了基本个人信息、账户信息之外，投保人还会被要求提供个人健康信息。如果购买保额超过一定额度，还需要提供财务实力证明。“一方面是出于合法合规的要求，另一方面是为了最大程度上保障消费者的权益。如果所有投保人在投保时向保险公司提供的所有信息都是真实完整的，相应的保险投诉和纠纷就会减少很多。”

　　1.个人基本信息不能马虎

　　个人基本信息包括个人电话、住址、职业、银行账户信息等等。理赔专家表示，“主要原因还是忽视这些个人基本信息的重要性，比如，有些人认为家庭地址不重要，或投保后联系方式有所变更忘记及时到保险公司更改。”这会造成无法收到保险合同、满期金领取不及时、无法按时收到分红通知书或年度报告等情况，直接影响保险权益的获取。

　　2.有病史不如实告知影响保险权益

　　“相比个人基本信息的失实，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，则可能直接影响保险的理赔。”专家强调。

　　不是拥有过往病史就会被拒保。比如说，有些消费者做过某一器官的手术，或肝脏、肾脏功能出现异常等等，接到这样的投保申请，核保人员会先考察这样的病史与所投保保障的相关度，如果相关度很高，就要看这些病症目前是否仍然存在。“如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看作是恶意投保，不但会被拒赔，还可能无法退还相关保费。”

关键词：饮酒,保险拒赔,险企败诉