伤残保险“保护伞”张大 明年1月1日起使用新标准

　　与很多百姓密切相关的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已使用14年，但未有任何改变。这一严重滞后于现实生活的《比例表》，屡屡成为保险公司拒赔的挡箭牌。现在这一情况终于发生了变化。

　　昨日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》，新标准对意外伤害保险的保障范围大幅扩展，保障的残疾等级由旧标准中7个伤残等级34项扩展至10个等级281项伤残项，这将使众多遭遇意外伤害的老百姓受益。

　　各保险公司将从明年1月1日起使用新标准。

　　旧标准成拒赔“挡箭牌”

　　朝阳法院此前审理了一起案件：郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司为自己投了一份意外伤害险，保金10万元。2个月后，郝先生因交通事故被撞伤，脾脏摘除，经鉴定构成八级伤残。当他向保险公司提出理赔时，保险公司称在《比例表》中找不到对应的赔付标准拒绝理赔。郝先生起诉到法院索赔3万元。经法官多次主持调解工作，保险公司才同意通融理赔，给付了9000元。在很多类似案例中，保险公司以《比例表》中没有相关项目为由拒赔，旧标准成为保险公司“名正言顺”的“挡箭牌”。

　　“今后，更多的伤残情况在新标准中完全有明确条文可依。”昨日，一家保险公司负责人说。

　　昨日，中保协联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》。此前一天，保监会宣布从1999年适用至今的《比例表》废止。中保协相关负责人表示，原标准中残疾项目划分比较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性也欠佳，尤其是近些年国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定的国家标准，原标准已显得滞后，需要进行全面修订。

　　新标准大幅度“扩容”

　　保监部门也意识到旧标准已严重滞后。2008年下半年，保监会就指导中保协启动了对旧标准的修订准备工作。2012年初，中保协集合业内专家力量正式成立了专题项目组，着手研究制定行业新标准。而且专门成立了“医学专家咨询委员会”，中国法医学会等权威机构的专家教授20余人全程参与到标准的研究制定工作中，对新标准进行论证，并最终形成了新标准即《人身保险伤残评定标准》。

　　记者发现，新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了大幅“扩容”。比如，原标准的覆盖范围以肢体残疾、关节功能丧失为主，新标准增加了神经、精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围。新标准包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类；新增了心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；因意外事故造成的烧伤等皮肤残疾也被纳入了新标准。

　　在条目描述方面，原标准中“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍”等无明确医学界定的模糊描述被删除，新标准明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态。在残疾等级设置方面，原标准共7个伤残等级、34项条目，新标准则扩展增加到10个伤残等级、281项伤残条目。值得注意的是，原标准没有包括的8至10级的轻度伤残保障(有100余项)也被纳入了新标准。

　　前日，保监会已向各保险公司下发通知废止《比例表》，但新标准明年才使用，新旧标准之间如何衔接？保监会相关负责人表示，保监会拟采取两项措施：一是给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于今年12月31日前完成相关工作；二是要求保险公司做好客户服务工作，对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。

　　今年年初，中保协曾向各家公司下发了《人身保险残疾等级评定标准》(征求意见稿)。记者从相关渠道获得的征求意见稿显示，残情条目一度扩展至10级共584个。此次最终公布的新标准显然又做了一定的缩减。

　　马上就访

　　保险公司：

　　已经生效保单按旧标准执行

　　“我们也看到了新标准，目前正在研究。”昨日，北京一家大型寿险公司负责人表示，《比例表》的滞后性业内有目共睹，行业内部也都意识到这个标准过于宽泛，认定标准过于生硬。所以在实际理赔过程中，有些公司已开始参考《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行赔付，但毕竟是少数。“更多的保险公司还是按《比例表》的标准执行，可如果被顾客投诉或被媒体报道，这也有损公司形象，现在新标准统一实施，对行业和消费者都是好事。”

　　“我们对新旧标准之间的过渡期比较重视。”国内另一家保险公司的负责人在电话里表示，公司商业保险意外险保单数量庞大，目前已经生效的保单应该还是按旧标准执行，毕竟这在当时合同中都约定好了。至于今年年底前的新单是否会参考使用新标准，目前公司的法务、精算等部门的负责人都在研究新标准，暂时还不方便下结论。

　　首都经济贸易大学金融学院教授庹国柱对记者说，此次新标准对覆盖范围大幅扩容还是值得肯定的。同时，给保险公司预留半年的过渡期也是需要的，因为各家保险公司的调整范围是有差异的，有些保险产品直接按照新标准赔付即可，有的则需要调整保费和承包范围，需要一个前期精算和实施的过程。

　　庹国柱说，国际上有些国家的保险费率是完全市场化的，投保人可以和保险公司自由约定赔偿的范围和费率，我国目前的保险行业精算、消费者的保险意识和比对能力都还较低，保险相关部门下发指导性文件对赔付标准做一些约定，有助于更好地保障消费者的权益。

　　相关新闻

　　最高院：

　　保险人询问的，投保人才有告知义务

　　最高人民法院出台的《保险法》第二个司法解释(《解释(二)》)，昨日正式施行，司法解释对当前保险市场上存在的销售误导、理赔难等问题进行了细化和明确。

　　最高院民二庭负责人介绍，近年来保险纠纷案件呈连续增长态势，仅2012年一年，各级法院就新收一审保险合同纠纷案件7.6万余件，是2008年受理案件数量的2.7倍。其中，道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件绝大多数涉及保险合同。

　　保险公司拒赔时，往往辩称投保人在签合同时没有如实告知相关情况。最高院相关负责人表示，实践中，有些保险公司要求投保人承担过重的如实告知义务，随意以投保人违反如实告知义务为由拒赔。对于保险人在这方面的拒赔权利，《解释(二)》做了一定的限制。比如，司法解释将投保人告知范围限于其明知内容，保险人不得以投保人未告知其不知道的事实为由拒绝赔偿。此外，只有保险人(即承保人)询问的，投保人才承担告知义务，且保险人原则上不得采用概括性条款进行询问。

　　保险公司提供的保险格式条款条文众多、内容复杂，消费者通常难以读懂，难免被销售人员误导。鉴于此，《解释(二)》进一步强化了保险人的提示和明确说明义务。格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人都必须进行提示和明确的说明，且提示必须足以引起投保人注意。

　　实际办理保险时，经常有保险业务员代投保人签名并最终产生纠纷，《解释(二)》明确规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但是，投保人已经交纳保险费的，视为对代签字或者盖章行为的追认。

关键词：伤残|保险|新标准