城镇居民大病保险一年最多报18万

　　不补偿范围

　　药店购药和门诊费用；未经户口所在地县级新农合管理中心批准，在非定点医疗机构住院；工(公)伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省级物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分；未取得卫生行政部门许可和准入的大型检查、诊断、治疗；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；人工器官和体内置放材料，超出《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定(2011年版)》限量限价规定部分；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；因自然界不可抗拒的因素造成的急、危、重病人救治费用。

　　资金筹集

　　市财政局设立石家庄市新型农村合作医疗大病保险基金专户，任何单位和个人不得挤占挪用，做到专款专用。

　　2013年度，新农合大病保险基金从新农合基金中按每参合农民20元划出，不另行向参合农民个人收取。以后年份，随着新农合筹资水平的提高，适时调整提高筹资标准。

　　补偿标准

　　参合农民住院费用按新农合补偿方案补偿后，个人负担合规医疗费用达到一定额度时纳入新农合大病保险补偿范围。按医疗费用高低分段制定补偿比例，原则上医疗费用越高补偿比例越高。起付线和报销比例根据筹资能力和水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　个人负担的合规医疗费用计算办法。个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-当年新农合已补偿费用-不合规医疗费用(即不列入新农合大病保险补偿范围的费用)。

　　补偿标准有3个：1.个人负担的合规医疗费用超出0.85万元(起付线)以后进入大病统筹补偿程序，年度内多次住院累计计算。2.合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。3.每人每年补偿最高金额为16万元。

　　新农合大病保险补偿以参合年度发生费用为准。

　　报销流程

　　报销流程实行转诊备案制度。县域外就诊实行县域外就诊转诊备案制度，参合农民在县域外住院必须在户口所在地县级新农合管理中心办理转诊备案手续，县级新农合管理中心应告知其新农合大病保险相关政策和规定。

　　商业保险机构要建立新农合大病保险信息系统，并与石家庄市新农合信息平台对接，符合新农合大病保险补偿条件的参合农民在实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，实行新农合报销与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报，即参合农民出院时，定点医疗机构按新农合基本报销政策补偿后，商业保险机构对符合新农合大病保险补偿的医疗费用及时进行核算，参合农民只支付扣除新农合基本报销和新农合大病保险报销后的自付部分费用。

　　参合农民在未实行出院即报的定点医疗机构就医，住院费用达到限定值(另行制定)时，参合农民应及时通知商业保险机构。

　　细则还规定，商业保险机构不得违反合同规定，利用经办新农合大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。

关键词：城镇|居民|医疗费