大病保险全国试点提速 筹资机制成重点

　　封顶线划分

　　对于大病保险的保障范围，六部委指导意见的原文是：“大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。”

　　根据《浙江省城乡居民大病保险调研报告》，浙江省金华市和湖州市已经突破了基本医疗保险目录。但已开展大病保险的地区多数没有突破，这些地区严格执行全国性政策，大病保险目录与基本医保目录完全一致，总体而言缓解“看病贵”的力度不够——因为一旦患了大病重病，巨额的医疗费用一般都是由医保目录外的药品和项目产生。

　　相较而言，先行一步的太仓大病保险，最突出优点就是关注参保者的实际负担，把所有合规的医疗费用都纳入了保障范围。

　　“医保目录是实现‘保基本’的必然要求，但也是‘因病致贫’的重要原因”，太仓市医保结算中心主任钱瑛琦分析，大病保险必须合理突破基本保险制度的目录范围，这也是由基本医保制度目录内报销比例已接近上限所决定的。

　　此外，自六部委文件倡导建立大病保险以来，多地实践在起付线、封顶线、报销比率设置方面，都有不同的做法。太仓市人社系统的人士认为，报销额度的封顶管理看似确保基金“安全运行”，但也助推了“因病致贫”的发生，因此当地的大病保险完全不设封顶线。而北京的大病保险方案，在适用基本医保目录的范围内，没有设封顶线。

　　何文炯认为，封顶线是任何规范的保险方案所必须，大病保险也不例外。他建议浙江全省统一封顶线，起付线则参照北京经验，以上年度城镇居民可支配收入或农民年人均纯收入为标准。

　　提升商保经办能力

　　大病保险在推出之际就明确由商业保险机构承办，有资质的商业保险公司也跃跃欲试。

　　但在制度推出一年之后，首批参与的商业保险公司纷纷报出了亏损，甚至传出“几乎全行业亏损”的说法。

　　2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿(行情

　　,问诊)半年报显示，截至6月底，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，总计亏损7500万元，约14%。

　　除了对垄断地位的公立医疗体系控费无力，商业保险公司的经办能力亦令人担忧。上海某区级医保结算中心人士私下对记者表示，总体而言，目前商业保险经办管理的专业程度比医保部门差得太多——其表现之一就是理赔速度太慢。

　　此外，商保公司为了中标往往随意压低保费；同时不切实际地提高报销比例，更使全行业雪上加霜。

　　前述六部委指导意见明确，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。而据对外经贸大学保险学院院长王稳透露，有的地方未经精密测算就把补偿率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的补偿，山东最高支付40万，风险骤然加大。

　　“要培育商业保险参与医保体系建设的服务能力”，浙江省保监局副局长刘钢对21世纪经济报道记者的这一表态，既是对商业保险公司经办大病保险表示支持，也说明商业保险公司在这方面的经办能力尚有待提升。

　　此次国务院医改办的有关通知中也明确，加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

关键词：商业保险,医疗费