河北规范大病保险业务 5个工作日办完赔付

　　大病保险业务因涉及千家万户，我省多家保险公司积极参与，准备在大病保险市场中分得一杯羹。为了加强大病保险业务监管，促进河北省城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保居民合法权益，河北保监局研究制定了《河北省城乡居民大病保险业务监管实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》)，明确规定保险机构开办大病保险业务应体现收支平衡、保本微利原则，严禁价格恶性竞争。

　　据了解，我省保险机构开办大病保险业务应具备以下条件：总公司具备开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近3年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；在河北省内经营健康险业务满5年以上(专业健康保险公司除外)；保险公司地市级分公司或者中心支公司开展大病保险业务应近3年内无重大违法违规行为。河北保监局根据保监会公布的名单及时更新具有资质的保险公司省级分公司名单，原则上每年公布一次。具备大病保险经营资质的保险公司省级分公司在符合招标文件规定资格条件的基础上，可以作为投标人参加大病保险投标。经省级分公司授权，地市级分公司或者中心支公司可以作为投标人参加当地大病保险投标。保险机构(保险公司省级分公司、地市级分公司或者中心支公司)在投标7个工作日之前，应将大病保险专属产品条款报河北保监局备案，在唐山、秦皇岛、承德地区投标的应向唐山保监分局备案。

　　为了保证大病保险业务健康发展，为普通居民提供更优的服务，《实施细则》规定:大病保险业务应体现收支平衡、保本微利原则，严禁价格恶性竞争。保险机构与政府有关部门签署经备案大病保险合作协议以外的补充协议，不得减少或者扩大保险责任，不得承诺不当利益输送。保险机构应使用总公司制定的大病保险专属产品条款，大病保险专属产品经营管理应符合保险监管机构相关规定。保险机构应建立大病保险信息系统，并与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统对接、数据共享。保险机构应设立独立的大病保险保费账户、赔款账户及费用账户，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金，单独核算大病保险业务。

　　保险机构应设立大病保险服务网点，服务网点应设在营业场所内或者与基本医保经办部门联合办公。保险机构应完善服务流程，简化报销手续，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。保险机构应一次性告知参保居民理赔所需全部资料，在资料齐全、达成协议后5个工作日内完成大病保险赔付工作。

　　为了加强对大病保险业务的监管，《实施细则》规定保险机构应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等规定，加强医疗行为管控，定期到定点医疗机构进行医疗巡查。保险机构应建立大病保险统计制度，按要求及时、准确向保险监管机构报送相关统计资料。保险机构应每年4月30日前向保险监管机构报告大病保险上一年度收支情况。大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应接受当地财政、审计等政府有关部门监督。保险机构应建立大病保险业务内部监督检查机制，每半年不少于1次对大病保险业务进行审计稽核，确保财务、业务数据的真实性。

关键词：大病|保险|保监局