生命人寿附加意外险赔付引行业争议

　　今年1月1日起，由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的新版《人身保险伤残评定标准》(以下简称《伤残标准》)正式实施，与旧标准相比，新标准大幅扩展了意外伤害保险的保障范围，意外伤害险的赔偿范围由34项增至281项。

　　外界普遍认为，上述新标准将适用于保险公司2014年后新签发的意外险保单。然而，今年3·15期间，网络上一则客户与生命人寿之间关于附加意外险赔付个案的纠纷，引发了记者关注。

　　如果是保险公司在2014年之前跟随主险一起销售出去的，每年需要重新续保的附加意外险，若客户在2014年续保之后出险，究竟是算新保单还是旧保单呢？这部分保单又将按照新标准还是老标准理赔呢？目前保险公司是如何规定的呢？

　　对此，《每日经济新闻》记者进行了调查。

　　客户投诉：续保附加意外险不赔

　　近日，一位江苏的消费者树先生相继在新浪与和讯网保险频道投诉，称其今年续保了一款生命人寿意外险，出险后，保险公司拒绝理赔，理由是新的《人身保险伤残评定标准》不适用老保单。

　　树先生介绍称，其母亲夏某某于2013年1月1日投保了生命人寿的生命福星高照终身寿险，附加了意外伤害保险，其中附加意外险是每年重新续保，保额为5万元。树先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外险的续保，保单目前处于正常状态。

　　2014年1月3日，被保险人发生意外，由于浴室地板过滑，不慎跌倒导致腹腔出血休克，手术进行脾脏切除。

　　树先生称，期间通过生命人寿的电话报案，理赔人员说这个脾脏切除不属于保险责任范围，在保单上的七级伤残中没有关于脾脏切除的描述，所以不会赔，也不用申请理赔了。后来树先生查阅了保险条款，询问保险公司工作的同学之后获悉，今年商业意外险已经执行新的人身伤残标准。他与《每日经济新闻》记者交流时坦言，其母亲的脾脏切除的情况直接适用于新标准中脏器描述章节的规定，按照保额5万30%的赔付标准应该赔偿1.5万元。他再次与生命人寿的人员进行沟通，而生命人寿盐城中支的理赔人员还是表示不赔，因为保单上印的条款是老标准，上面没有脾脏切除的赔付标准。

　　记者注意到，树先生此前也曾向新浪财经进行过投诉，生命人寿回复时称，新《伤残标准》适用于2014年1月1日后签署的按新的新条款新费率执行的保单，新标准不适用在此之前签署的老保单。生命人寿表示，当事人树先生签署的合同《附加意外伤害》条款第五条第二款约定：“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》七级三十四项中未涉及脾脏切除的伤残等级，故根据条款约定，不在保险责任范围内。

　　生命人寿：理赔问题源于资料不全

　　据树先生向《每日经济新闻》记者介绍，他后来又向保险监管部门以及多家网络媒体进行了投诉，接下来生命人寿盐城中支收了其理赔资料，他在3月17日中午查询了生命人寿官网的理赔进度结果显示，该案件已于2月1日报案，3月10日已受理审核中。

　　3月17日，《每日经济新闻》记者就树先生一案以及对于附加意外险方面在2014年续保时适用什么样的标准等问题向生命人寿提出采访，从包括生命人寿内部人士、客服处获得不同说法。

　　生命人寿的客服人员表示，凡是在2014年续保的(以上述的附加意外险伤害保险为例)客户，都是执行新《伤残标准》，即10个伤残等级的项目进行理赔的。该客服人员坦言，意外险都是交一年保一年的，后续的续保其实就相当于重新投保。该客服人员还举出了生命人寿官网上发布的生命附加意外伤害保险(2013版)(注：该产品于2013年12月上市)条款作为例子进行了说明。《每日经济新闻》记者发现，在生命人寿官网的信息显示，生命人寿附加意外伤害保险目前已经停售。

　　不过，生命人寿一位不愿具名人士却告诉《每日经济新闻》记者，现在各家公司执行什么样的标准并没有统一的规定，生命人寿一般对于续保的客户仍然是执行老的规定，因为其费率也是执行原来的费率。他坦言，保险产品是经过测算的。

　　生命人寿另一位高管则认为，意外险基本上是一年一保的，一般情况下新保单到了一年之后按新的标准来处理。附加意外险一年一续保，就相当于新的保单，所以也是按新的标准来处理，各家公司也都会按新的标准来，可以避免不必要的麻烦。他坦言，只是新标准的规定更细了，考虑得更周到一些，标准也更加明确了，其实之前也是赔付的，一般都是通融赔付。

　　昨日，《每日经济新闻》记者以投保人朋友身份咨询生命人寿盐城中支工作人员，对方透露，树先生在网上发的信息有些不实。该工作人员称，完全不是新老标准的问题，而是资料不齐全的问题。没有去做相关鉴定，没有办法进行理赔。这个单子公司已经进入一个正常的处理过程，昨日相关工作人员已经去医院调资料，赔伤残的案件需要进行相关的鉴定，残疾肯定是需要残疾鉴定报告的。

　　对于附加意外险续保后理赔是否适用新的《伤残标准》，该工作人员称，这个案件请示过总公司，总公司的意思这是一个新旧标准交替时的案件，作为第一个案件先受理下来，若是达到了相应的残疾标准的话，公司也是赔的；一年期的险种(附加意外险)续保是相当于新的保单进来了，新保单是符合新标准的。

关键词：附加意外险,赔付